Pierwszy SOR - co i jak

Zaczynasz dyżury na SOR? A może dopiero planujesz? Podam Ci kilka anty-rad! ;) Pięć sposobów, aby być "TYM LEKARZEM", o którym się chichocząc rozprawia w gabinetach lekarskich na porannej odprawie. A oto szczęśliwa siódemka:

1. Nie szalej z dokumentacją. Podczas chwili na badanie nie pisz tego, co powie Ci pacjent, nie opisuj badania. Zlecenia też zrobisz, jak już chory będzie leżał na sali obserwacyjnej. Będziesz miał czas między pacjentami, zrobisz to potem. Masz świetną pamięć, wszystko odtworzysz spokojnie, nawet jeśli to Twój szesnasty pacjent tego dnia. Badania laboratoryjne też masz obcykane na tyle, że bez patrzenia zlecisz to, co powinieneś w tym przypadku.

2. Nie staraj się być miłym dla chorych. Siedzisz tu którąś godzinę, bez odpoczynku - należy Ci się chwila odreagowania. Jak nie hukniesz na pacjenta za cokolwiek to zwariujesz i będziesz bardziej zmęczony. Poza tym bezczelny lekarz pokazuje swoją wyższość nad pacjentem, a hierarchia na tym oddziale jest bardzo ważna.

3. Nie pytaj koordynatora SOR o przeniesienia pacjentów. Zwłaszcza do innych szpitali. A co jeśli koordynator wciśnie na powiat innego pacjenta? A jeśli okaże się, ze na Kardiologii nie ma miejsc? Najlepiej zakładaj historię choroby potajemnie i wysyłam sanitariusza z pacjentem od razu, a nuż przyjmą. W końcu jak już pacjent jest fizycznie na korytarzu, to trudniej mu odmówić wejścia na oddział, prawda?

4. Nie pisz zleceń na następny dzień. A skąd wiesz, czego pacjent będzie potrzebował? Lekarz, który Cię zmienia rano, podejdzie do wszystkich pacjentów natychmiast (lekarze są zdolni, podejdą do wszystkich jednocześnie) i zleci im leki. Nawet antybiotyki, które muszą być podawane o konkretnych godzinach, często dość wcześnie.

5. Nie przejmuj się czasem pielęgniarek i ratowników. Przecież oni tylko siedzą i kawkę popijają. Daj połowę zleceń, poczekaj, przemyśl, zjedz czekoladkę, resztę zleceń oddaj później. Badania krwi? Bez przesady, póki pacjent żyje i serce mu bije, to można ukłuć żyłę jeszcze raz i jeszcze raz. Jak chory to musi boleć - wytrzyma. 

6. Kolory "TRIAGE"? Co to niby ma być? Jakieś bóle w klatce piersiowej szybciej niż pryszcz na skórze? Zapomnij! Przyjmuj wszystkich po kolei, na spokojnie, nie spiesz się. Każdy człowiek ma taki sam organizm, dwie ręce, dwie nogi, każdy może poczekać. 

7. Drugi internista na SOR? Po co Ci on? A no tak, wiadomo, żeby przyjmować pierdoły. Ty tu jesteś od najlepszych przypadków, znasz się na swojej działce (nawet jeśli jesteś dopiero w trakcie specjalizacji). Nikt Ci nie będzie mówił, jak żyć - i jak leczyć. W końcu Bóg jest tyko jeden.

Tym też akcentem pozdrawiam Was i dziękuję za wysłuchanie!

Grzech pychy

Gdy robisz na dyżurze wieczorny obchód, wielu pacjentów czegoś chce. Niektórzy tylko tabletkę na sen, więc dajesz. Inni za to się duszą, krztuszą, coś ich boli, uwiera, krzyczą. Kończysz obchód z zapełnioną "listą potrzeb", bierzesz zlecenia i cierpliwie na kartce "leki jednorazowe" wpisujesz wszystko: leki przeciwbólowe, na duszność, a to sterydy, a to kroplówki, a to ampułkę leku moczopędnego. 

Liczysz na to, że pacjent przestanie cierpieć, to raz, że się nie pogorszy, to dwa, że nie umrze do rana, to trzy. Po obchodzie jeszcze kilku zdrowotnych rozbitków dzwoni białym dzwonkiem. Pielęgniarki wołają: pan Kowalski się dusi, panią Nowak boli brzuch, pani Malinowska chce coś na sen, tylko zapomniała powiedzieć. Chodzisz, badasz nieszczęśnika, wypełniasz zlecenia. Przy okazji dajesz pić panu Lewandowskiemu, bo nie sięga wody ze stolika. Pilnujesz, dbasz. Dzieje się, ot dyżur.

Nadchodzi noc, właściwie już blisko do rana, przyjąłeś wszystkich pacjentów, nie masz więc już wolnych miejsc na oddziale, dałeś te milion zleceń, przetoczyłeś wszystkie jednostki krwi, rozpisałeś insuliny, zjadłeś, wypiłeś kawę i chcesz wtoczyć się pod kocyk i do szóstej zamknąć oczy. Ale przecież tyle się działo.

I to cudowne uczucie, gdy ostatni raz przechodzisz przez oddział, a tam nikt nie krzyczy, nikt nie jęczy, a z każdych otwartych drzwi do sali rozlega się głośne... chrapanie. ;) Zamykasz te oczy pod tym kocem, resetujesz się jak najszybciej, a od szóstej do ósmej ostatnia prosta. 

Jakiś czas temu odbyła się u nas w dyżurce dyskusja na temat dyżurowania w weekendy. Zadziwiła mnie wypowiedź jednego ze starszych lekarzy - zagorzałego PIS-owca, "wierzącego niepraktykującego", klnącego na każdym kroku, którego ulubionymi słowami są "ruchać", "bzykać", "chuj", "pizda" i podobne. Mianowicie stwierdził, iż lekarz, jako że poświęca się dla innych, po śmierci idzie prosto do nieba, niezależnie od postępowania za życia. Myślę, że przy wszystkich grzechach, które popełnia, a i które popełniamy przecież wszyscy, grzech pychy przebija się u niego na pierwszy plan...

Zakwasy

Kardiologia.

Mam zakwasy w rękach. A ściślej anatomicznie mówiąc - w ramionach. Ponad godzinna resuscytacja daje o sobie znać. 

Zaczęło się nie do końca niewinnie, bo od asystolii Prosta linia na monitorze. Śmierć. Potem masaż klatki piersiowej, uciskanie serca, wentylacja workiem ambu, czyli sztuczny oddech. Chwila walki, chwila do namysłu. Czy ten pacjent na pewno jest reanimacyjny? Czy aby nie tylko po to tu leży, żeby umrzeć? /starszy, być może schorowany... Ale nie! Ożył! Serce ruszyło!

Potem znowu walka - o rytm. Najpierw brzydki rytm komorowy, jak fala na ekranie sejsmografu. Potem same załamki P, nieważne, serce nie bije, nie pompuje krwi do tętnic, ale da się je pobudzić do bicia prądem, tak jak przy wszczepieniu rozrusznika. Szybka decyzja, nakłucie żyły, wprowadzenie cienkiego drucika elektrody. Prąd, pobudzenia. Jest rytm, serce bije. 

Serce wspomagane stymulacją, oddech zastąpiony respiratorem, ciśnienie tętnicze generowane aminami presyjnymi, czyli inaczej pompą z leków, żywienie pozajelitowe, natlenianie również przez respirator. Żyje za pacjenta maszyna, nie wiadomo, jak długo. 

Inni pacjenci wjeżdżają na salę, patrzą, nie wiedzą, co się dzieje. Jeszcze inni leżą tam już od kilku dni, obserwują. Patrzą na nasze zmagania i kibicują. Nikt, ani my, ani pacjenci, ani bezpośrednio zainteresowany chory nie wie jak to się skończy. 

Odsuwam się na chwilę od pacjenta, ktoś inny jedzie na łóżku na salę. Młodym zdrowy, migotanie przedsionków do kardiowersji. Tu też prąd, ale mniejszy, by uzdrowić, a nie ożywić. Anestezjolog usypia pacjenta, daje leki, żeby nie bolało. Przykładam "łyżki" do klatki piersiowej, żel rozsmarowuje się po skórze, strzelam. Pacjentem wstrząsa skurcz mięśni, serce zatrzymuje się na ułamek sekundy, po czym rusza, bijąc już prawidłowo. 

Pacjent budzi się zdezorientowany, nic nie pamięta. Dobrze, tak ma być. Nie wie, o umierającym współlokatorze. 

Na dużej sali Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego są jeszcze inni chorzy. Niewydolności serca, arytmie, stany po reanimacji... chore serca. Takie, że jeszcze da się je naprawić albo chociaż poprawić. Wszczepić stymulator, zrobić kardiowersję, koronarografię, oglądając tętnice wieńcowe i przepychając je jak rury kanalizacyjne. Możemy dać leki - tylko i aż. Patrzeć jak zmniejszają się obrzęki, jak pędzące serce zwalnia, ból ustępuje. 

Moim zadaniem jest głównie przyjmowanie nowych pacjentów. Wywiad, szybki, kardiologiczny, rozszerzony nieco o ogólne choroby, zbadanie serc, płuc, oczu, brzuchów, nóg. Ciśnienie, tętno. Rozmowa. Ściszonym głosem, na sali INK albo w gabinecie zabiegowym, pod czujnym uchem innych chorych. Nie ma w szpitalu czegoś takiego jak prywatność.

Potem już mniej pracy, przed trzecią kawa w gabinecie lekarskim. Omawianie chorych, dnia, planów na obiad. Zapach świeżo zaparzonej kofeiny rozprzestrzenia się po korytarzu. W lodówce wspólne mleko, też czasem kupuję. 

Kardiolodzy i rezydenci kardiologii piszą wypisy, zdają raport dyżurnemu. Kończą pracę, jak też kończę. Jutro znów na ósmą, odprawa, obchód, obserwacje. Zlecenia. Ale to jutro.

Kardiologia.

Okiem młodego rezydenta: specjalizacja z chorób wewnętrznych.

W tym krótkim artykule chciałabym opowiedzieć Wam o drodze, którą wybrałam i którą wciąż kroczę. Pewnie część z Was też nią pójdzie: miejsc rezydenckich jest wiele, progi niskie, do tego można robić tę specjalizację w prawie każdym szpitalu, jaki można sobie wymarzyć. Mowa oczywiście o internie, zwanej czasem, słusznie bądź nie, królową medycyny.

Moje początki

Swoją przygodę z interną na dobrą sprawę zaczęłam na praktykach po drugim roku, gdy mój pierwszy mistrz – internista z małej, wiejskiej przychodni – uczył mnie badać, słuchać pacjenta, a nawet, tak troszeczkę, diagnozować. Od tamtej pory myślałam o różnych specjalizacjach, ale ta interna zawsze gdzieś z tyłu głowy istniała i podczas dalszych studiów budziła największe emocje.

Tak więc niecały rok temu, nie czekając na wyniki LEK-u (ten przecież miałam już zdany!), złożyłam podanie o przyznanie rezydentury w dziedzinie chorób wewnętrznych. Rezydenturę otrzymałam.

Następnym krokiem był wybór szpitala i tu pomógł mi staż: robiłam go w dużym, ale dalekim od wielkich klinik szpitalu, mającym duży, złozony z dwóch pododdziałów Oddział Chorób Wewnętrznych. Szef lubił mnie, wyprawa z prośbą o miejsce była więc formalnością. Tonę papierów później podpisałam umowę o pracę, przeszłam wszelkie szkolenia i weszłam na Oddział już jako pełnoprawny, no może prawie, pracownik.

Początki nie były różowe: ogrom niewiedzy przytłaczał, a dziedzina, jaką wybrałam, należy do najbardziej rozległych w medycynie. Po tygodniu miałam swoich pacjentów i... nie za bardzo wiedziałam, co z nimi robić! Na pomoc ruszyła mi nadzorująca rezydentów lekarka z oddziału, która powoli wtajemniczała mnie w arkana tej praktycznej części medycyny. 

Dziś nadal wielu rzeczy nie wiem, nadal pytam się starszych, nadal konsultuję zlecenia, na dyżurach mam u boku wpadającego do dyżurki co jakiś czas lekarza z SOR-u. I tak będzie jeszcze długo. Trzeba mieć zawsze wgląd w swoją niewiedzę! Ale czuję coraz bardziej, że to ja leczę tę swoją nieszczęsną gromadkę pacjentów.

A teraz dla Was, czytelnicy, kilka rad

1. Jeśli chcecie wybrać internę, przemyślcie to dobrze. Jest to specjalizacja piękna, ciekawa, zaskakująca, ale trudna i, co pewnie najważniejsze, sama w sobie mało opłacalna. Teraz, gdy dzięki specjalizacjom modułowym nie trzeba być internistą, by zostać diabetologiem, endokrynologiem czy pulmonologiem, trzeba podjąć ciężką decyzję, czy wybrać opcję szerszą, czy jednak zdecydować się na jak najszybszą drogę do dobrze prosperującego gabinetu. Należy też pamiętać, że dla pacjenta internista to zawsze będzie „lekarz bez specjalizacji, ogólny”.

2. Gdy już jednak podejmiecie decyzję i zaczniecie specjalizację z chorób wewnętrznych, pamiętajcie, żeby nie zrażać się początkowymi trudnościami. Mało kto zna „Internę Szczeklika” na pamięć. Po studiach niewiele się wie o pracy lekarza, mało ma się też wiedzy praktycznej. A nierzadko jest się rzuconym na głęboką wodę, dostaje się swoich pacjentów, zaczyna się dyżurować. 

Jak poradzić sobie z tą niewiedzą? Czytać książki, szukać w internecie, a przede wszystkim: pytać. Pytać starszych, bardziej doświadczonych lekarzy. Wymagać pomocy od opiekuna specjalizacji. Nie bać się zasięgnąć rady pielęgniarek, one często mają dużą wiedzę, lata praktyki, znają dawki leków, potrafią trafnie ocenić stan chorego. 

3. Dbajcie o papiery. Tak, są ich setki, są one męczące, czasem niepotrzebne. Ile to razy czlowiek nie klął wypisując kolejną kartę oceny stanu odżywienia czy ryzyko zakażenia szpitalnego, którego nikt potem nie ogląda. Ale warto, przynajmniej niektóre z dokumentów, prowadzić sumiennie. Już nie raz dobrze napisane obserwacje uratowały biednego lekarza, który dostał pacjenta i nic o nim nie wie, albo samego lekarza prowadzącego, który staje w obliczu napisania wypisu po dwóch miesiącach hospitalizacji pacjenta.

4. Dbajcie o siebie. O swój czas wolny, odpoczynek. Tak, łatwo mi mówić, skoro pracuję na jeden etat i mam ledwo kilka dyżurów w miesiącu. Ale to naprawdę ważne. Nie można żyć tylko pracą, gdyż człowiek się wypali. Albo umrze, jak pewna anestezjolog, o której głośno ostatnio.

Co mi daje interna?

Specjalizacja ta to niezwykle szeroka wiedza, a więc, przynajmniej wśród innych lekarzy, pewna doza szacunku. To internistę woła się na konsultację, jak pacjent się psuje, internistę pyta się o dawki leków, o wiele, wiele chorób. 

Ale interna, taka zwykła, prosta interna, to niezwykła podróż wgłąb chorego człowieka. Niewiele specjalizacji daje tak zażyły kontakt z drugim człowiekiem. Tu trzeba poznać choroby i obciążenia chorego w każdym aspekcie, często dopytując się o jak najintymniejsze elementy życia. Chorzy na takim oddziale to ludzie często starsi, z licznymi dolegliwościami, z długim wywiadem, często z polipragmazją. Ludzie, którzy nie chcą się już leczyć, chcą do domu, ludzie, którzy wolą zostać w szpitalu, bo poza nim nie mają dokąd wrócić. Trzeba to wszystko ogarnąć.

Trzeba nauczyć się też żyć ze świadomością, że większości pacjentów nie pomoże się do końca, części wcale, a niektórzy umrą już na oddziale. Śmierć jest częstym gościem na Internie. 

Do tego interna, przynajmniej w Polsce, ma swoją Biblię w postaci „Chorób Wewnętrznych Szczeklika”, która – aktualizowana rokrocznie – zawiera prawie całą wiedzę, jaką młody adept sztuki posiadać powinien. 

A wady?

Jak każda specjalizacja, tak i interna ma swoje minusy. Myślę, że o ciężkości, o rozległości wiedzy, o tomach do wkucia pisać nie muszę, to wie każdy lekarz. Napiszę więc tylko o tym, że wśród pacjentów internista po prostu nie jest szanowany. Większość społeczeństwa myśli, że jest to lekarz bez specjalizacji, podobnie zresztą jak lekarz rodzinny. Nawet przyszli lekarze często na początku swojej drogi chcą być wyłącznie zabiegowcami, bo to jest „prawdziwa medycyna”. Tak, w internie na efekty trzeba często czekać. Ale... nie zawsze! Przecież nie tak rzadko mamy reanimacje, zawały serca, ostre duszności albo inne stany wymagające natychmiastowego działania.

Gdyby ktoś spytał się mnie, czy wybrałabym tę specjalizację, nieśmiało powiedziałabym, że tak. Nie na sto procent, musiałabym się zastanowić, ale mimo wszystkich tych problemów, jednak tę dziedzinę kocham najbardziej. I Wam też tego życzę.