Dyżury a specjalizacja - subiektywnie.

Rozmawiałam ostatnio ze znajomymi i za sprawą kolegi-rezydenta, specjalizacji innej niż moja, pojawił się temat dyżurów i ich ciężkości. Skłoniło mnie to do pewnych przemyśleń, jako że na kilku oddziałach już pracowałam i z różnymi rezydentami i specjalistami różnych dziedzin o dyżurach zdarzało mi się rozmawiać.

Mianowicie prawie zawsze opowieści o dyżurach naszpikowane były dramatyzmem, brakiem snu, niebywałym zmęczeniem. No jak to po dyżurze, w końcu doba w pracy to trochę przydużo jak na normalny rozkład aktywności dziennej (i nocnej). Z typowych opisów dyżuru wyłania się jednak obraz pracy non-stop, biegania bez możliwości zjedzenia kanapki, pójścia do toalety, a takie słowo jak "sen" zostaje w ogóle zapomniane. 

Jedynymi (!) specjalistami (czy też rezydentami), których opinie były zgoła inne, byli psychiatrzy. Tak, na specjalizacji z interny jest staż z psychiatrii, co może trochę dziwić, ale przynajmniej człowiek coś tam sobie poogląda. I posłucha - na przykład o dyżurach. Tak więc z relacji samych psychiatrów dyżury tamże są całkiem lekkie, przyjemne, rozdaje się wieczorem Relanium czy Lorafen i idzie spać. Luzik. 

A co wynika z moich własnych, subiektywnych obserwacji? 

Każdy po dyżurze jest zmęczony. Jednak specjaliści "somatyczni", dokładnie tak samo, jak psychiatrzy, zostają często po dyżurze coś zrobić na oddziale, ba, na niektórych oddziałach robią jeszcze regularny obchód. Idą też do innych prac. Nie umierają ze zmęczenia (przynajmniej większość, bo z relacji mediów czasem umierają...). W każdym razie poziom zmęczenia somatyków i psychiatrów nieróżni się jakoś szczególnie. 

Co do snu, to wiadomo, że sen na dyżurze jest raczej lekki, mało odprężający i przerywany, ale z reguły... no jest. Kolega z anestezjologii wieczorami opowiada o tym, jak to u nich jest ciężko i W OGÓLE się nie śpi, a rano zdaje relację, że właściwie o północy to on już się położył i chyba to na dyżurze przespał więcej niż w czasie poimprezowej nocy. ;) 

Dlaczego więc tak różne relacje, a może i własne odczucia, między psychiatrami i resztą?

Żale rezydentki, czyli średniowiecze w środku miasta.

Za dwa tygodnie minie dwa lata, od kiedy spotkałam się z ordynatorem Oddziału Chorób Wewnętrznych w jednym z gdańskich szpitali, by powiedzieć mu, że chciałabym zacząć u niego pracę jako lekarz rezydent chorób wewnętrznych.

O samej specjalizacji, jej kilku wadach i zaletach, pisałam rok temu, jako jeszcze początkująca specjalizantka. Myślę, że tezy z tamtego posta po kolejnym roku pracy podtrzymam. Jak również polecę moim czytelnikom komentarze, które się pod nim znalazły i które wnoszą spojrzenie na moją specjalizację bardziej doświadczonych kolegów. :)

Dzisiaj chciałabym napisać post będący niejako drugą częścią moich wynurzeń na temat tej specyficznej specjalizacji. Dlaczego specyficznej? O tym napiszę w skrócie: masz specjalizację jak prawie każdy inny lekarz, ale w Systemie funkcjonujesz tak, jakbyś jej nie miał. Nie pracujesz w poradni specjalistycznej. Nie robisz operacji jak specjalista zabiegowy. Jeśli zatrudnisz się na specjalistycznym oddziale, co przy brakach kadrowych się zdarza, traktują Cię jak specjalistę, zwłaszcza pacjenci, jednak Twoja praca polega na tym samym, co na zwykłej Internie, jedynie zakres chorób pacjentów jest węższy. Słowem: jesteś lekarzem ogólnym.

Ale o czym będzie dzisiejszy post? O kilku wadach nie samej specjalizacji, którą lubię, tylko pracy w takim miejscu, w którym pracuję ja: w kilkuszpitalowej spółce-molochu, szpitalu wielospecjalistycznym, ale nie klinicznym, w dość dużym mieście. Będzie to zupełnie subiektywny post.

1. Cóż tu napisać, pracy jest dużo. Liczba pacjentów na głowę jest przeciętna, jeśli popatrzeć na inne szpitale, w których stażowałam, a realnie większa niż mają znajomi pracujący na Klinice. Tak więc dlaczego miałam dużo pracy? Bo na oddziale ogólnointernistycznym u każdego pacjenta diagnozujemy wszystko, co tylko budzi nasze podejrzenia. Taką zasadę wprowadził były ordynator i do dzisiaj jest to solą w oku obecnej ordynator, która liczy koszta, a przecież NFZ płaci tylko za to, co zgłosimy jako główną jednostkę chorobową. Więc jeśli pacjentowi przypadkiem wyjdzie anemia i zrobimy mu cały panel badań, to koszta ponosi oddział. Pacjenci są z jednej strony zadowoleni, bo mają z głowy kolejki, jednak z drugiej wydłuża się czas hospitalizacji, co zwiększa liczbę powikłań, na przykład szpitalne zakażenie dróg moczowych.

2. Druga wada to być może wada specyficzna dla naszego oddziału, mianowicie zahaczająca o toksyczność atmosfera między lekarzami. Znaczna dominacja kobiet rodzi problem niesnasek, obgadywania, o czym piszą nawet byli rezydenci na portalu z opiniami o szpitalach. Do tego starsi lekarze unikają jak mogą dyżurowania, zwłaszcza na SOR, zrzucając to na rezydentów, rezydenci dyżurować nie chcą, bo mają lepiej płatne dyżury w innych miejscach. I pod koniec każdego miesiąca odbywa się wielka łapanka. Poza tym niektórzy lekarze są po prostu życiowymi frustratami.

3. Ostatnia wada w tym poście to syndrom sztokholmski pracujących tu rezydentów. Ja od miesięcy siedzę na zewnętrznych stażach, więc oddział widuję tylko na dyżurach, jednak mam kontakt z innymi rezydentami. Inne oddziały obklejona są plakatami protestu rezydentów, niektórzy nawet uczestniczą w głodówkach, pikietach. U nas cisza. Bo „górze” się to nie spodoba.

Dyżury? A dajcie mi, ile trzeba, może trochę zarobię (płacą minimum wynikające z prawa pracy). Jak ja ograniczyłam sobie liczbę dyżurów, to pretensje są do mnie, a nie do specjalistów, którzy nie dyżurują wcale albo biorą coś symbolicznie. Jak koleżankę zesłali na SOR, a ona nie chciała tam pracować i powiedziała, że ma dziecko poniżej czwartego roku życia i nie musi, więc nie dyżurowała wcale, to było wielkie zdziwienie wśród rezydentów: jak to co za leniwa suka, przecież na SOR się można wiele nauczyć!

Wszyscy narzekają, że oddział ciężki, że pracy dużo. Czy chcą tu zostać po specjalizacji? Oczywiście, już składają podania do zarządu, żeby tu zostać. I drżą, żeby dostać umowę. Zarząd oczywiście zaciera rączki, bo problem obsadzenia oddziału za minimalne stawki ma z głowy, sami się rwą. Jak ja mówię, że nie zamierzam tu zostawać po specjalizacji to się dziwią.

Jak mieliśmy zebranie rezydentów z dyrekcją, mające na celu zmuszenie nas do dyżurowania w szpitalnym NOCh-u, założyliśmy grupę na Facebooku i złożyliśmy się na prawnika, który poszedł z nami na zebranie i rozpisał nam, jak tego uniknąć. ;) Uczestniczyli w tym, nawet tylko swoimi głosami na Fb, rezydenci ze wszystkich szpitali, ze wszystkich lat specjalizacji, z różnych dziedzin. Z mojej Interny tylko ja i jedna koleżanka.

Wysyłanie na staże specjalizacyjne. Jestem najstarszą rezydentką idącą systemem modułowym (czyli mam aż połowę specjalizacji staży zewnętrznych), więc mnie puszczają. Jako że już były pomysły, by z innymi ordynatorami szpitala umawiać się na „zwalnianie” nas ze staży, profilaktycznie robię wszystko w innych szpitalach.  Jednak wcześniej normą było, że staż wirtualnie podpisywał ktokolwiek uprawniony, a rezydent wracał na naszą Internę, bo „tu się przecież więcej nauczę, bo jest ciężej.” Wszystko pięknie, tylko jak jakikolwiek objaw pacjenta wykraczał poza ramy typowej interny, w panice wzywany był specjalista na konsultację, bo co robić! Nie mówię już o tym, że wśród naszych internistów normą jest wzywanie anestezjologa do wyjęcia (!) wkłucia centralnego albo pobrania gazometrii krwi tętniczej, a kardiowersję robi na oddziale jeden lekarz. 

Ja kocham internę i mimo wszystko cieszę się, że ją wybrałam, ale nie wiążę swojej pracy z tym oddziałem (zresztą biorę pod uwagę rezygnację z jakiejkolwiek pracy w szpitalu). Można dojrzeć wszystkie smaczki zaściankowego burdeliku w centrum jednego z większych polskich miast. ;)

Człowieczeństwo.

Standardowy dzień, może to środa, może sobota. Powoli dogorywa lato. Na SOR kwitnie życie, ludzie przychodzą, wychodzą, biegają i czekają. Chorzy, ratownicy, pielęgniarki, lekarze. Wszystko toczy się zwykłym, szybkim trybem: pacjent wchodzi, dokumentacja, opaska na rękę, do lekarza. Potem badanie, założenie wkłucia, pobranie krwi, rentgen. Diagnoza i na oddział albo do domu. Jak to na SOR.

Jesteś tu pacjentem, czekasz na swoją kolej, gdy ktoś wyjdzie i wypowie twoje nazwisko. A może jesteś chirurgiem, który jak na taśmie opatruje rany głowy, rąk, nóg. Albo ratownikiem, który przywozi pacjenta do gabinetu zabiegowego, pobiera krew, skanuje kod i wysyła probówki z czyjąś krwią do laboratorium. A czy nie jesteś sanitariuszem, który z tymi probówkami biega, gdy już przywiezie pacjenta z tomografii?

Kimkolwiek jesteś, nie wiesz, że internista właśnie ma zjazd. Siedzi w gabinecie, przed nim pacjent na kozetce opowiada ostatni dzień swojego życia, komputer nieśmiało świeci, zza drzwi dociera lekki szum, a jego myśli grzęzną powoli w niebycie. Mózg zwalnia, impulsy między neuronami początkowo jeszcze walczą, potem zatrzymują się na dobre. Internista spogląda na pacjenta, słucha go, ale nie słyszy, patrzy, ale nie widzi. Ręce piszą coś na klawiaturze, potem się zatrzymują. W głowie jest biało. Nic. Słowa pacjenta przebijają się przez metr betonu. 

Przebijają się, przebijają i w końcu docierają do internisty, jakiś samotny neuron poraża prądem kolegę obok. Ręka drży i zapisuje na czarnych klawiszach. Potem znowu pustka. Oczy gasną. Ale pacjent tego nie widzi, on tu przyszedł z problemem, z chorobą. 

Lekarz wysłuchuje chorego, zapisuje znaną sobie formułkę, choroby przewlekłe. "Cukrzycę neguje, nadciśnienie tętnicze neguje." Zleca panel badań laboratoryjnych, wszystko, co może, żeby nic nie pominąć. Rentgen. Brzuch boli? Biegunki, wymioty? Dajmy USG brzucha. Pacjent wychodzi, idzie czekać dalej, lekarz z mozołem przedziera się przez basem smoły własnych myśli. W głowie dalej biało.

Jedna, druga kawa, przerwa. Po południu zaskakuje. Impulsy między neuronami zaczynają się rozkręcać, gęsta melasa między nimi rozluźnia się, biel przechodzi w szarość, w płynący powoli kalejdoskop barw. Mur z betonu rozpada się, zwęża, słowa docierają do internisty, który zapisuje je, przyswaja, przerabia i wypluwa jako kolejne zlecenia. 

Machina SOR ze zwyczajnym turkotem toczy się dalej, jak na filmie, nie niemym, lecz szumiącym. Ludzie wchodzą, wychodzą, siedzą, stoją, idą. Bo tu wszyscy są ludźmi, chociaż niektórzy chorymi, a niektórzy personelem. Magiczny podział a człowieczeństwo.

Typowy SOR.

SOR o północy zaczyna pustoszeć, przychodzą pojedynczy pacjenci. Niedobitki świeżo przydzielonych do internisty siedzą na krzesełkach, a czekający na badania lub przyjęcie na oddział leżą na kozetkach w wielkiej sali obserwacyjnej. Tego dnia jest spokojnie, nie ma tłumów, na badania czeka się najwyżej godzinę, a jeśli nie ma w gabinecie pacjenta, to dużo krócej. Na przyjęcie na oddział czekają dwie osoby, kilka dogorywa jeszcze na fizelinowych prześcieradłach, bo w systemie status ich badań ciągle jest szary - "realizowane'. 

O północy powoli kończą się biegunki, bóle w klatce piersiowej, wymioty, coraz mniej osób idzie do internisty, coraz więcej z rozbitymi po pijaku głowami do ortopedy i chirurga. Oczyściłam już poczekalnię, wysłałam na oddział, kogo było trzeba, siedzę przed komputerem i odświeżam system. Nagle pojawiają się dwie pacjentki.

Czytam dane pierwszej z Triage: Monika Witkowska, lat 36, złe samopoczucie, osłabienie. Cóż, to może być właściwie wszystko i nic. Druga: Agnieszka Lewandowska, lat 23, zakażenie dróg moczowych. Może przejdzie w sepsę? SOR to SOR, badania zrobić trzeba.

Pierwsza pani, Monika, okazuje się być w stanie wyklętym, czyli mieć kaca. Neguje wszelkie inne używki, ale drinków sobie nie szczędziła. Miła, grzeczna, spokojna, tylko tak strasznie źle się czuje! Słabo, niedobrze! Ale impreza super była.

Druga chodzi właściwie z zapaleniem pęcherza od tygodnia, ale jakoś bardziej boli dzisiaj. Antybiotyku nie brała, nawet Furaginy bez recepty, bo nie pomyślała. A tu boli, piecze przy sikaniu. Do POZ nie pójdzie, bo jest na wakacjach. Prawie z plaży przyszła.

Tak, to są pacjentki na Szpitalny Oddział Ratunkowy. Na początku były całkiem zadowolone, że dostaną kroplówkę, ale jak położyłam je na sali obserwacyjnej przy krzyczącym stulatku w ciężkim stanie, którym zajmowali się chirurdzy, kilkoma błądzącymi delirkowcami i pacjentką z ostrą biegunką po chemioterapii, którą nawadniałam, to nagle obie przyszły, że błagają o wypis. No ale co sobie się poleczyły, to ich.

I teraz nie należy tu przegapić czegoś naprawdę ważnego.

Pierwszy SOR - co i jak

Zaczynasz dyżury na SOR? A może dopiero planujesz? Podam Ci kilka anty-rad! ;) Pięć sposobów, aby być "TYM LEKARZEM", o którym się chichocząc rozprawia w gabinetach lekarskich na porannej odprawie. A oto szczęśliwa siódemka:

1. Nie szalej z dokumentacją. Podczas chwili na badanie nie pisz tego, co powie Ci pacjent, nie opisuj badania. Zlecenia też zrobisz, jak już chory będzie leżał na sali obserwacyjnej. Będziesz miał czas między pacjentami, zrobisz to potem. Masz świetną pamięć, wszystko odtworzysz spokojnie, nawet jeśli to Twój szesnasty pacjent tego dnia. Badania laboratoryjne też masz obcykane na tyle, że bez patrzenia zlecisz to, co powinieneś w tym przypadku.

2. Nie staraj się być miłym dla chorych. Siedzisz tu którąś godzinę, bez odpoczynku - należy Ci się chwila odreagowania. Jak nie hukniesz na pacjenta za cokolwiek to zwariujesz i będziesz bardziej zmęczony. Poza tym bezczelny lekarz pokazuje swoją wyższość nad pacjentem, a hierarchia na tym oddziale jest bardzo ważna.

3. Nie pytaj koordynatora SOR o przeniesienia pacjentów. Zwłaszcza do innych szpitali. A co jeśli koordynator wciśnie na powiat innego pacjenta? A jeśli okaże się, ze na Kardiologii nie ma miejsc? Najlepiej zakładaj historię choroby potajemnie i wysyłam sanitariusza z pacjentem od razu, a nuż przyjmą. W końcu jak już pacjent jest fizycznie na korytarzu, to trudniej mu odmówić wejścia na oddział, prawda?

4. Nie pisz zleceń na następny dzień. A skąd wiesz, czego pacjent będzie potrzebował? Lekarz, który Cię zmienia rano, podejdzie do wszystkich pacjentów natychmiast (lekarze są zdolni, podejdą do wszystkich jednocześnie) i zleci im leki. Nawet antybiotyki, które muszą być podawane o konkretnych godzinach, często dość wcześnie.

5. Nie przejmuj się czasem pielęgniarek i ratowników. Przecież oni tylko siedzą i kawkę popijają. Daj połowę zleceń, poczekaj, przemyśl, zjedz czekoladkę, resztę zleceń oddaj później. Badania krwi? Bez przesady, póki pacjent żyje i serce mu bije, to można ukłuć żyłę jeszcze raz i jeszcze raz. Jak chory to musi boleć - wytrzyma. 

6. Kolory "TRIAGE"? Co to niby ma być? Jakieś bóle w klatce piersiowej szybciej niż pryszcz na skórze? Zapomnij! Przyjmuj wszystkich po kolei, na spokojnie, nie spiesz się. Każdy człowiek ma taki sam organizm, dwie ręce, dwie nogi, każdy może poczekać. 

7. Drugi internista na SOR? Po co Ci on? A no tak, wiadomo, żeby przyjmować pierdoły. Ty tu jesteś od najlepszych przypadków, znasz się na swojej działce (nawet jeśli jesteś dopiero w trakcie specjalizacji). Nikt Ci nie będzie mówił, jak żyć - i jak leczyć. W końcu Bóg jest tyko jeden.

Tym też akcentem pozdrawiam Was i dziękuję za wysłuchanie!

Grzech pychy

Gdy robisz na dyżurze wieczorny obchód, wielu pacjentów czegoś chce. Niektórzy tylko tabletkę na sen, więc dajesz. Inni za to się duszą, krztuszą, coś ich boli, uwiera, krzyczą. Kończysz obchód z zapełnioną "listą potrzeb", bierzesz zlecenia i cierpliwie na kartce "leki jednorazowe" wpisujesz wszystko: leki przeciwbólowe, na duszność, a to sterydy, a to kroplówki, a to ampułkę leku moczopędnego. 

Liczysz na to, że pacjent przestanie cierpieć, to raz, że się nie pogorszy, to dwa, że nie umrze do rana, to trzy. Po obchodzie jeszcze kilku zdrowotnych rozbitków dzwoni białym dzwonkiem. Pielęgniarki wołają: pan Kowalski się dusi, panią Nowak boli brzuch, pani Malinowska chce coś na sen, tylko zapomniała powiedzieć. Chodzisz, badasz nieszczęśnika, wypełniasz zlecenia. Przy okazji dajesz pić panu Lewandowskiemu, bo nie sięga wody ze stolika. Pilnujesz, dbasz. Dzieje się, ot dyżur.

Nadchodzi noc, właściwie już blisko do rana, przyjąłeś wszystkich pacjentów, nie masz więc już wolnych miejsc na oddziale, dałeś te milion zleceń, przetoczyłeś wszystkie jednostki krwi, rozpisałeś insuliny, zjadłeś, wypiłeś kawę i chcesz wtoczyć się pod kocyk i do szóstej zamknąć oczy. Ale przecież tyle się działo.

I to cudowne uczucie, gdy ostatni raz przechodzisz przez oddział, a tam nikt nie krzyczy, nikt nie jęczy, a z każdych otwartych drzwi do sali rozlega się głośne... chrapanie. ;) Zamykasz te oczy pod tym kocem, resetujesz się jak najszybciej, a od szóstej do ósmej ostatnia prosta. 

Jakiś czas temu odbyła się u nas w dyżurce dyskusja na temat dyżurowania w weekendy. Zadziwiła mnie wypowiedź jednego ze starszych lekarzy - zagorzałego PIS-owca, "wierzącego niepraktykującego", klnącego na każdym kroku, którego ulubionymi słowami są "ruchać", "bzykać", "chuj", "pizda" i podobne. Mianowicie stwierdził, iż lekarz, jako że poświęca się dla innych, po śmierci idzie prosto do nieba, niezależnie od postępowania za życia. Myślę, że przy wszystkich grzechach, które popełnia, a i które popełniamy przecież wszyscy, grzech pychy przebija się u niego na pierwszy plan...

Zakwasy

Kardiologia.

Mam zakwasy w rękach. A ściślej anatomicznie mówiąc - w ramionach. Ponad godzinna resuscytacja daje o sobie znać. 

Zaczęło się nie do końca niewinnie, bo od asystolii Prosta linia na monitorze. Śmierć. Potem masaż klatki piersiowej, uciskanie serca, wentylacja workiem ambu, czyli sztuczny oddech. Chwila walki, chwila do namysłu. Czy ten pacjent na pewno jest reanimacyjny? Czy aby nie tylko po to tu leży, żeby umrzeć? /starszy, być może schorowany... Ale nie! Ożył! Serce ruszyło!

Potem znowu walka - o rytm. Najpierw brzydki rytm komorowy, jak fala na ekranie sejsmografu. Potem same załamki P, nieważne, serce nie bije, nie pompuje krwi do tętnic, ale da się je pobudzić do bicia prądem, tak jak przy wszczepieniu rozrusznika. Szybka decyzja, nakłucie żyły, wprowadzenie cienkiego drucika elektrody. Prąd, pobudzenia. Jest rytm, serce bije. 

Serce wspomagane stymulacją, oddech zastąpiony respiratorem, ciśnienie tętnicze generowane aminami presyjnymi, czyli inaczej pompą z leków, żywienie pozajelitowe, natlenianie również przez respirator. Żyje za pacjenta maszyna, nie wiadomo, jak długo. 

Inni pacjenci wjeżdżają na salę, patrzą, nie wiedzą, co się dzieje. Jeszcze inni leżą tam już od kilku dni, obserwują. Patrzą na nasze zmagania i kibicują. Nikt, ani my, ani pacjenci, ani bezpośrednio zainteresowany chory nie wie jak to się skończy. 

Odsuwam się na chwilę od pacjenta, ktoś inny jedzie na łóżku na salę. Młodym zdrowy, migotanie przedsionków do kardiowersji. Tu też prąd, ale mniejszy, by uzdrowić, a nie ożywić. Anestezjolog usypia pacjenta, daje leki, żeby nie bolało. Przykładam "łyżki" do klatki piersiowej, żel rozsmarowuje się po skórze, strzelam. Pacjentem wstrząsa skurcz mięśni, serce zatrzymuje się na ułamek sekundy, po czym rusza, bijąc już prawidłowo. 

Pacjent budzi się zdezorientowany, nic nie pamięta. Dobrze, tak ma być. Nie wie, o umierającym współlokatorze. 

Na dużej sali Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego są jeszcze inni chorzy. Niewydolności serca, arytmie, stany po reanimacji... chore serca. Takie, że jeszcze da się je naprawić albo chociaż poprawić. Wszczepić stymulator, zrobić kardiowersję, koronarografię, oglądając tętnice wieńcowe i przepychając je jak rury kanalizacyjne. Możemy dać leki - tylko i aż. Patrzeć jak zmniejszają się obrzęki, jak pędzące serce zwalnia, ból ustępuje. 

Moim zadaniem jest głównie przyjmowanie nowych pacjentów. Wywiad, szybki, kardiologiczny, rozszerzony nieco o ogólne choroby, zbadanie serc, płuc, oczu, brzuchów, nóg. Ciśnienie, tętno. Rozmowa. Ściszonym głosem, na sali INK albo w gabinecie zabiegowym, pod czujnym uchem innych chorych. Nie ma w szpitalu czegoś takiego jak prywatność.

Potem już mniej pracy, przed trzecią kawa w gabinecie lekarskim. Omawianie chorych, dnia, planów na obiad. Zapach świeżo zaparzonej kofeiny rozprzestrzenia się po korytarzu. W lodówce wspólne mleko, też czasem kupuję. 

Kardiolodzy i rezydenci kardiologii piszą wypisy, zdają raport dyżurnemu. Kończą pracę, jak też kończę. Jutro znów na ósmą, odprawa, obchód, obserwacje. Zlecenia. Ale to jutro.

Kardiologia.